银屑病关节炎（psoriatic arthritis, PsA）是一种慢性免疫介导的炎性关节病，涉及外周关节、肌腱附着点、皮肤、指甲及脊柱轴向受累。近年来，随着生物（biologic, b）和靶向合成（targeted synthetic, ts）疾病修饰抗风湿药（DMARDs）的广泛应用，PsA 的治疗取得了重要进展。然而，部分患者对现有治疗方案反应不佳，导致频繁更换 b/tsDMARDs，仍难以实现缓解。既往研究表明，随着使用药物数量的增加，PsA 患者的缓解率逐渐下降，但关于多种 b/tsDMARD 失败患者的特征及其影响因素尚缺乏系统研究。本研究基于 NYU 银屑病关节炎中心的纵向队列数据，分析多种 b/tsDMARD 失败（使用≥4 种 b/tsDMARD）的 PsA 患者的临床特征，并探讨可能的危险因素，以识别影响治疗失败的关键因素，为精准医疗和个体化治疗策略提供依据。
本研究基于 NYU 银屑病关节炎中心（NYU Psoriatic Arthritis Center, NYU PAC）建立的纵向前瞻性队列，纳入 960 例符合 CASPAR 标准的 PsA 成年患者。数据来源包括 NYU PAC 及其附属门诊（如 Bellevue 医院），研究时间范围为 2014 年 1 月至 2024 年 9 月。所有患者均由经验丰富的风湿病学专家评估，并通过电子病历（electronic medical record, EMR）收集疾病特征、既往和当前治疗情况、共病情况及患者报告结局，数据录入 REDCap 数据库进行管理和分析。本研究获得 NYU 伦理委员会批准（s20-00084），因数据均为去标识化，故免除个体书面知情同意。
多种 b/tsDMARD 失败被定义为累积使用≥4 种 b/tsDMARDs，且无论当前是否仍在使用。纳入的 b/tsDMARDs 包括针对 TNF（adalimumab、etanercept、golimumab、certolizumab、infliximab）、IL-12/23（ustekinumab）、IL-17（secukinumab、ixekizumab、brodalumab）、IL-23（guselkumab、risankizumab、tildrakizumab）、JAK（tofacitinib、upadacitinib）、IL-17AF（bimekizumab）及 Tyk2（deucravacitinib）等作用机制的药物。传统合成 DMARD（csDMARD）及 PDE4 抑制剂（如 methotrexate、sulfasalazine、leflunomide 和 apremilast）也被记录，但 apremilast 因对关节症状的疗效较弱，未纳入主要分析。
统计分析方面，采用 t 检验、ANOVA、Fisher 精确检验和 Mann-Whitney U 检验比较组间差异，采用 logistic 回归分析调整混杂因素（如年龄、性别、疾病持续时间、吸烟、肥胖、抑郁及皮肤受累程度），计算多种 b/tsDMARD 失败的风险比（OR 及 95% 置信区间）。药物持续性分析采用 Kaplan-Meier 法，并使用 Cox 比例风险回归模型评估治疗失败的相关因素。
本研究共纳入 960 例 PsA 患者，随访平均时间为 30.03 个月（SD = 31.84）。研究人群的中位年龄为 49 岁（IQR 37-61），男性占 51.46%，白人占 82.8%，中位病程为 7 年（IQR 3-13）。
在所有患者中，725 例（75.5%）在疾病过程中至少使用过 1 种 b/tsDMARD，其中 166 例（17.3%）符合多种 b/tsDMARD 失败标准（≥4 种）。初始使用的 b/tsDMARD 主要为 TNF 抑制剂（adalimumab、etanercept、infliximab 等）。与仅使用 1 种 b/tsDMARD 的患者相比，多种 b/tsDMARD 失败患者具有以下显著特征：
此外，多种 b/tsDMARD 失败患者在临床随访中表现出更高的疾病活动度，包括更高的肿胀关节计数（p = 0.005），提示其疾病控制较差。
进一步分析发现，PsA 患者的多种 b/tsDMARD 失败可能由两种机制驱动：（1）炎症性因素，如轴向受累、关节炎持续活跃，导致对现有治疗方案反应不佳；（2）非炎症性因素，如抑郁和慢性疼痛综合征，可能降低患者对治疗的耐受性或影响治疗依从性。这些因素共同导致 PsA 患者频繁更换 b/tsDMARD，最终难以实现缓解。
银屑病关节炎患者多重生物制剂/靶向合成DMARD治疗失败的风险评估：未调整（A）与调整（B）疾病病程、年龄、性别、抑郁状态、吸烟史、肥胖及皮肤严重程度的比值比
本研究分析了 NYU PAC 队列中多种 b/tsDMARD 失败的 PsA 患者特征，发现 17.3% 的 PsA 患者经历了多种 b/tsDMARD 失败。与仅使用 1 种 b/tsDMARD 的患者相比，这些患者更可能为女性，具有更高的轴向受累率、更高的抑郁发生率及更高的肥胖率，同时表现出更高的疾病活动度。
研究结果提示，PsA 患者的多种 b/tsDMARD 失败可能由炎症性和非炎症性因素共同驱动，强调了精准医疗策略的重要性。未来研究应进一步探索个体化治疗方案，包括优化 b/tsDMARD 选择、非药物干预（如心理治疗、生活方式调整）以及潜在的联合治疗方案，以提高 PsA 患者的治疗响应率和生活质量。本研究为 PsA 的临床管理提供了重要的循证依据，有助于制定更优化的治疗策略，以减少多次治疗失败的风险。
